鼻部整形

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硅胶和膨体隆鼻假体材料的特性、优缺点、并发

发布时间:2020-09-15 15:53 作者:admin 来源:未知 点击: 字号:

隆鼻手术经过几个世纪的发展,手术方法纵多,作者发现一两篇微信文章根本容纳不下,而且也阅读不便,所以索性分为假体材料隆鼻篇、自体软骨隆鼻篇、自体组织隆鼻篇、注射隆鼻篇和其他材料隆鼻的结束篇。本文首创首发于本人微信公众号TSPlastic(徒说整容),欢迎关注和分享文章到个人社交平台,但商业转载需征求本人同意,违者必究,请尊重作者辛苦劳作。

移植材料从16世纪就开始用于隆鼻,其中用于隆鼻的材料有金、银、铂、象牙、凡士林、明矾、瓷、黑海石、鸭胸骨、牙刷柄、铝、白金、石蜡等应有尽有,当然很多材料都在一阵疯狂的使用后又迅速衰落,其原因不言而喻。

因为理想的植入材料是需要有:持久保持外形和他体积,具有易塑形、获取方便、价格便宜;在病理上,移植物不应出现炎症反应、异物反应,造成感染、排斥和移植物挤出反应,无毒性、不致癌、无免疫源性、组织相容性好、易于消毒灭菌;而且在体内对X线具有投射性、当出现并发症容易处理。

我索性将隆鼻技术分为以下步骤来科普:

1、假体材料:硅胶、膨体隆鼻等。

2、自体软骨:鼻中隔、肋软骨、耳软骨隆鼻等。

3、自体软组织:自体筋膜、自体真皮、自体脂肪隆鼻等。

4、注射材料:玻尿酸、胶原蛋白、爱贝芙、伊维兰、骨粉、微晶瓷、奥美定隆鼻等等。

5、其他材料:脱细胞异体真皮、组织工程骨和软骨、同种异体组织、异种组织等、埋线隆鼻等。

在鼻整形手术中,亚洲人的隆鼻手术使用材料多有假体材料,因为普遍的亚洲人鼻梁相对较低;而西方人鼻梁较高而且鼻背较薄,所以他们多选用软骨或者自体组织移植物来隆鼻,而且皮肤较薄的患者植入假体材料会导致假体轮廓明显,极不自然。

不过现在在国内还是越来越多的整形外科医生在临床上使用各种自体组织移植进行隆鼻,例如部分群众知道的筋膜隆鼻、真皮隆鼻、肋软骨隆鼻、颗粒软骨隆鼻。

然而很大一部分技术并不成熟,真皮脂肪瓣和颗粒软骨隆鼻吸收率较高且不易控制鼻部高度;肋软骨会导致鼻背部质地坚硬,显现尖锐的移植物边缘,比假体更不自然,而且生物记忆功能的弯曲特性还导致歪鼻;鼻中隔虽然是鼻部最佳植入材料,但是亚洲人的鼻中隔能作为移植的量太少,不要说用于鼻背植入,就是用于鼻尖也有很大部分人不能满足。所以到目前为止没有一种材料能完全适合所有人,每一种材料都具有他的优势和劣势。

下面我就来具体说说这些材料的优劣:

一、假体材料

其现今使用最为广泛的是膨体和硅胶,也是大家疑问最多的,所以,作者在这里重点介绍膨体隆鼻和硅胶隆鼻。

先看,如下并发症图例

图 / 赵伟希. 固体硅胶假体与膨体聚四氟乙烯假体用于单纯隆鼻的优劣系统评价[D]. 浙江大学, 2011.

如上,硅胶假体外露率为3.4%,而膨体没有外露病例;硅胶假体感染率为2.3%,膨体感染率为1.8%;硅胶假体的取出率为6%,膨体的取出率为3.9%。

(一)硅胶

硅胶很早就已经开始用于临床手术,而现今用于隆鼻的硅胶假体根据质地分为特软、软、中、硬型,一般在SH A 0~90范围,数值越低,材质越软。

关于硅胶高度:

他和膨体不同,硅胶在植入人体后,即使经过很长时间,也不会发生高度变化和形态学改变,这是硅胶假体的优点,可准确预测术后鼻部高度。

其硅胶的特性:

1、术后高度不变

2、形成包膜

植入硅胶后,巨噬细胞的异物反应将导致硅胶假体周边的纤维组织增生,而形成包膜(图片过于恶心),这个包膜具有独特的性质:

(1)、形成均包膜使硅胶和周围组织隔离、不发生粘连、使硅胶相比膨体有更大的移动性。

(2)、应为不易和周围组织发生粘连,易发生远期感染。

(3)、包膜挛缩后会使鼻翼软骨和鼻尖部皮肤向头侧半拉,导致鼻长度缩短、鼻孔过度外露,形成短鼻畸形(朝天鼻)。

(4)、包膜挛缩后牵拉假体两侧的皮肤,使假体轮廓显现,导致外观不自然和易被察觉。

(5)、肥厚的包膜使鼻尖部呈钝圆形。

图 / 包膜的两个症状:朝天鼻畸形、假体边际显现

3、医用固体硅橡胶优点有:

(1)具有良好的生物相容性和稳定性,易雕塑,

(2)一旦发生并发症易取出;

(3)长期置入体内不吸收、不变形、不变质;

(4)并且还较柔韧,软硬度适中;

(5)不易弯曲变形,价格低廉,因而被临床广泛采用。

4、医用固体硅橡胶缺点:

是置 入人体后会形成包膜,具有透光性、易滑动、质感稍硬。存在一定的并发症。如:假体飘浮、晃动、下坠、歪斜甚至撑破皮肤、假体外露、包膜挛缩、感染等 。

今年来为了避免这些不良现象,临床上使用的硅胶体积和长度一减再减,而L形硅胶多被淘汰(不仅容易顶破鼻尖,而且不能做猪鼻子,自己想想就知道了),而且往往会结合自体组织进行鼻背和鼻夹塑形。下面并发症将对对此详细讲解。

5、硅胶表面钙化

图 / 硅胶钙化后导致鼻部表面不规则隆起

植入硅胶假体过久,在假体表面的钙和脂质因为沉积而形成钙化。其在皮肤表面形成可触或可视的斑点状突起,当然钙化主要是发生在假体的鼻背面,不过也能侵及包膜内面。(膨体也会发生钙化,但较硅胶发生率低很多。)

硅胶假体置入体内后其周围可较快形成纤维包膜而得到固定,但由于其缺乏组织结合性,相对更容易出现假体漂浮、晃动。下坠、歪斜甚至撑破皮肤、假体外露、感染等并发症。但即使因为出现并发症或效果不满意需要取出时也很方便,易于补救而不会造成严重的后果。而且有少部分人有排异反应,这也是相对于膨体的较大劣势,不过因为自体软骨的联合运用,这些劣势也可逆转。

(二)、膨体

膨体根据质地的不同分为软型、中型、硬型三个类型。决定质地最关键的因素是气孔的大小,气孔越小且致密,膨体质地越硬。此外,制作过程中的膨胀方向及结节方向也影响膨体的硬度。向两侧膨胀的膨体较向一侧膨胀的质地要软。片状型假体比块状型气孔要小(15~25卢m),但因为是向两侧膨胀的、所以质地更软。

1、膨体的优点:

(1)周围组织可长人气孔内部、因此不易移动。

(2)对感染的抵抗力强。

(3)不形成包膜、很少发生包膜挛缩导致的假体变形。

(4)相比硅胶、很少发生肉眼可见的钙化。

2、膨体的缺点:

(1)植入人体后、鼻背部高度有所降低,影响术后预测的准确度。

(2)由于组织长人假体内部形成紧密的粘连,取出膨体假体的手术操作困难。

(3)不形成包膜、与周围组织紧密粘连,有时易显现假体轮廓,外观不自然。

3、膨体植入人体后的变化:

(1)据观察,膨体植入一周后,周围组织就开始涨入膨体内部。

(2)植入六个月后,膨体内部开始有结缔组织生长,不过并未到中心部位。

(3)12个月后,形成微细的纤维被膜。

通过显微镜观察,植入膨体2个月,就有结缔组织像气孔内生长,随着时间的推移,组织生长增多,1年后可见有新生血管形成。

不过有的人取出膨体后,在电镜下并未发现有结缔组织长入气孔内部,也没有发现有新生血管,仅仅在部分表面发现有纤维细胞和胶原的增殖。他们也报道取出的假体相比原来的膨体密度增高、气孔变小、体积减小。

不过我科室主任曾对取出稙人人体5年后的膨体进行研究。经过组织学检查发现,假体周边的结缔组织长入旺盛,但是局限在外层部分,中心部未发现有组织长人,也未见包膜形成。假体周围结缔组织内可见多核细胞吞噬膨体的微细粒子。答主推测是巨噬细胞对术中雕刻膨体时产生的微细粒子的异物反应。异物反应随着植人后假体移动增加而加重;反之,假体周边光滑、损伤小,异物反应减轻。

图 / 假体周边的结缔组织长入旺盛,但局限在外层部分,中心未发现有长入

膨体周围的免疫围增多,异物反应增加,即使没有感染,也会导致术后反复发生红肿症状。

作者认为;临床上结缔组织增生局限于假体周边的话,反而有利。因为,生长局限于表面的结缔组织已经能充分起到固定假体、抑制炎症及抑制包膜的形成等作用,而更深层的结缔组织生长会增加假体取出术的难度。

4、形态学变化:

关于假体植入鼻背后形态学改变的文献报道很多。有报道称鼻背部高度降低40%,一般平均降低20%左右。植入的膨体鼻背部越高,降低越多,一般于术后9个月鼻背部高度趋于稳定,之后很少发生高度变化。有报道称关于膨体长度和宽度无明显改变。

(三)、并发症和治疗

一、纤维包膜和瘢痕挛缩畸形

1.原因

硅胶周围形成的包膜为巨噬细胞的免疫反应导致,是人体正常的免疫反应,然而该包膜变厚、厚度不均匀和发生挛缩将导致鼻畸形。反复多次的手术、感染和血肿等都是形成挛缩的主要原因,患者的个体差异也是不容忽视的一个因素。

2.包膜挛缩导致的鼻畸形

包膜或瘢痕挛缩可向头侧拉鼻翼软骨和鼻尖部皮肤,使鼻缩短、鼻孔外露过多形成短鼻(朝天鼻)畸形。

同时,使假体的鼻根起始点向额侧移位。鼻尖部皮肤因假体末端的压迫而变薄。

挛缩发生在假体两侧,会使假体两侧的皮肤向中间牵拉,使假体轮廓显现,外形显得不自然。

3、矫正方法

包膜挛缩所致的畸形大多为短鼻畸形和假体轮廓的显现,下面介绍两种矫正方法:

(1)短鼻畸形的矫正

挛缩的包膜或瘢痕组织牵拉鼻翼软骨和皮肤是短鼻畸形的主要原因,充分有效的分离是手术的 关键。充分分离后,将鼻翼软骨向下移位并固定以延长比长度。一般常用鼻中隔延伸移植物或旋转移植物施行比延长收。

(2)挛缩导致假体轮廓显现的矫正

①沿着包膜两侧行包膜切开后,用不形成包膜的膨体或真皮脂肪瓣代替硅胶假体。

②切除包膜后,植入用筋膜包绕的膨体或采用真皮脂肪瓣移植。

③同朝天鼻矫正方法,将包膜展开形成包膜瓣,覆盖新植入的假体。

④于假体两侧显现的轮廓部位施行自体脂肪或注射填充剂。

3、关于争议

虽然硅胶的包膜挛缩会导致短鼻畸形或牵拉假体两侧皮肤而导致假体轮廓显现,而大家也知道假体隆胸的包膜挛缩可怕的表现症状,但是假体隆鼻的包膜挛缩也有好的一面。

假体隆鼻的包膜包绕着假体,分为前层和后层。包膜前层比较薄,厚度均匀,和皮肤粘连疏松;相反,包膜后层比较厚,厚度不均、不规则,和鼻骨或软骨紧密粘连。包膜大多数的时候厚度均匀,壁较薄,但有时包膜厚度不均匀、不规则,且伴有钙化。

包膜的坏处:

(1)包膜挛缩后会使鼻翼软骨和鼻尖部皮肤向头侧牵拉,导致鼻部长度缩短、鼻孔过度外露,形成短鼻畸形(俗称朝天鼻)。

(2)包膜挛缩后牵拉假体两侧的皮肤,使假体轮廓显现,导致外观不自然和易被察觉。

(3)肥厚的包膜使鼻尖部呈钝圆形。

包膜的好处:

(1)包膜使假体取出更容易.

(2)包膜防止假体和皮肤粘连,可以减少假体轮廓显现,外形自然。

(3)二次手术时,可以把包膜作为组织的一部分,再利用。在临床工作中,有多重方法可以利用包膜。可以作为自体组织移植物的组成部分,假体虽位于骨膜下腔隙,但仍有移动时,可以将注入的假体有置于包膜后层下,从而减少假体的移动;假体过高的患者二次手术时,移除假体,在包膜后层下制备新的假体腔,可以矫正假体位置过高。

因此,作者认为硅胶包膜防止了假体和皮肤的粘连。若患者鼻部皮肤较薄,长远来说硅胶假体比膨体更实用。

二、迟发的自发性血肿

迟发的自发性血肿是指植入硅胶假体几个月或几年后突然出现无明显原因的包膜内出血,临床上表现为突然出现鼻部肿胀、淤青。用注射器可抽出暗红色血性液体,容易和感染鉴别。

1、原因

原因不明确,一般认为包膜内表面小血管因为摩擦而破裂出血为主要原因。在硅胶表面的钙化物摩擦包膜内表面使小血管破裂;雕刻时,于侧面及底部施行的划痕切开可以让包膜不规则,和尖锐的假体缘摩擦导致出血;为了固定假体而钻孔,可使组织生长入口,如果遇到假体突然移动,因组织断裂导致出血。但即使和上述无关的、光滑的假体也可能发生自发性血肿。

2、治疗

以局部治疗为主,用注射器抽出血性液体后加压包扎,可口服止血药物和非甾体消炎药大部分病例经过上述治疗后可缓解症状,如果出现反复发作的自发性血肿,应取出硅胶,用膨体或自体组织移植物代替。

三、钙化

硅胶植入人体长时间后,钙和脂质沉积于硅胶表面形成钙化。钙化多发生在假体的背侧面,可在皮肤表面摸到或看到小凸起。

图 / 表面有钙化的硅胶假体

1、原因

对于高分子医用假体植入到人体后出现的钙化,普遍认为是营养不良性钙化,其确切原因还不清楚,有几种假说。多数学者认为,钙化多位于临接骨膜和筋膜的接触面。由于骨膜的机械刺激使骨原细胞形成骨。骨膜丰富的血供提供了充足的无机物,肌肉组织的物理摩擦也是原因之一。和硅胶相比,膨体较少出现钙化的现象。

2、矫正

需要取出假体,植入不易发生钙化的膨体或自体组织移植物。如包膜伴有钙化,需要一并切除包膜。

四、皮肤变色

1、原因

假体所在的鼻背部皮肤发红为常见的皮肤颜色改变,有时也出现皮肤发紫、发白伴光滑的症状。皮肤颜色改变时因为皮肤所受压力、张力和皮肤变薄导致。

2、矫正方法

(1)取出假体,用自体组织代替为最有效的治疗方法。

供区可选在尾骨处股沟皮肤,该部位皮肤真皮最后,术后的瘢痕隐蔽。也可取自下臀部内侧区。设计皮瓣长约6cm、宽约1cm。

获取的真皮脂肪瓣根据鼻部外形进行修整,利用牵拉缝合技术将真皮脂肪瓣牵拉至假体腔,5~7天后拆线。真皮脂肪瓣的尾侧固定在鼻翼软骨或鼻中隔前角。关于真皮脂肪瓣的真皮朝向,医生们有着各自的见解。有医生认为真皮朝向血运丰富的皮肤侧软组织,可增加移植物的存活率。也有医生认为真皮朝向鼻骨面在外形上更有利。实际上两种朝向的吸收率无明显差异。

真皮脂肪瓣吸收率高,术后难以预测鼻背部的高度,难以获得挺拔的鼻背外形,这是真皮脂肪瓣的缺点。但可用于皮肤薄的患者获得自然的外形,也可以用于感染病例的早期修复手术,以及严重的瘢痕挛缩病例。

(2)如需使用假体

①应降低假体高度,减小对皮肤的张力。

②假体位于骨膜上的案例,应该植入到骨膜下。

③已经位于骨膜下的病例,可改为包膜后层下方,使皮肤和假体间有尽可能多的组织充填。

图 / 使用颞筋膜修复皮肤发红和边界显现症状

④用筋膜包绕假体也是有效的方法之一。供体多取自颞筋膜,手术后不留明显疤痕,操作简便。颞筋膜分为浅层和深层,大多医生多取颞筋膜深层用于手术。用筋膜包绕假体也适用于皮肤薄的患者,能获得自然的外观。

五、假体显现或皮肤变薄

透过皮肤显现假体轮廓,多发生于皮肤薄的患者, 或雕刻假体过高导致皮肤扩张变薄。矫正方法同皮肤颜色改变的治疗。

六、假体外露

是指假体透过皮肤或黏膜外露,有文献报道假体外露的并发症发生率为0.5%~10%。除使用L形硅胶假体或柳叶形假体用于鼻尖部,实际上很少发生假体外露。

假体一旦外露,特别是经皮肤外露,会导致皮肤变形。假体外露多发生在鼻尖、鼻小柱的皮肤及鼻腔内的黏膜。

1、原因

假体应用于鼻尖部可能出现假体外露的并发症,应避免假体末端超过鼻翼软骨的穹隆部。尤其是L形假体引起的假体外露,应避免使用。

(1)假体容易由软组织覆盖薄弱处穿出:和假体外露直接相关的主要因素是局部表面组织的薄弱。

(2)张力过大,假体受力不均匀:假体植入隧道后,在其表面和周围组织之间会形成一层包被,该包被对植入的假体会持续的收缩力,若假体的某一部位受力不均或受力的合力事假体朝某一方向移动,则容易在压强大的点或在假体移动最终受力点穿出。

(3)假体雕刻欠佳:假体雕刻粗糙,整体形态欠佳,造成受力不均衡,使局部皮肤受力顶压变薄最终导致假体穿出。如,假体外形或大小不适;假体末端质地过硬;雕刻的假体两侧过于锐利;软、硬骨交界处未雕出凹槽;假体小柱部过宽过厚,使鼻小柱部不能置入鼻翼软骨两侧内角之间,而是至于内角表面。因此假体小柱以恰抵鼻前棘合适,过短起不到支持作用,过长上唇活动时有异物感,而且张力过大。

(4)隧道偏斜、假体置放稳定性差:假体置入后的稳定性主要是由假体的置放层次、隧道大小是否对称等因素决定。其稳定性大致分为三种情况:活动度较大,活动度较小,轻推不动或仅微动。活动度大,为假体放置在鼻背筋膜钱面甚至是浅脂肪层,假体轮廓清晰可见,轻推假体鼻尖或根部,即可造成摆动。过浅放置,组织容易发生萎缩样变使皮肤变薄致假体穿出。

(5)感染所致:隆鼻手术后出现局部红肿,触痛明显,渗液呈血性或脓性,细菌培养阳性,白细胞增高等,说明有局部急性感染发生,遇到这种情况应该尽早取出假体,保守治疗往往是失败的。抗炎治疗即使暂时有效,以后还会复发。因为硅胶假体吸附性较强,假体不及时取出,致病菌不容易彻底清除。

(6)切口缝合欠佳:缝合时皮肤对合不好,缝合口张力过大,虽然会暂时性愈合,但愈合不良,以后逐渐裂开;拆线早期,患者喜欢用手挖鼻孔合并感染。

(7)硅橡胶鼻模过长,鼻根部剥离不够充分,模型的上端置入皮下腔穴内,周围固定不牢,在重力的作用下鼻模向鼻端坠垂,久之鼻尖柱处皮肤隆起、变白、增生,刺破皮肤时硅橡胶外露。

2、临床症状

假体外露前的临床症状毕竟典型,大部分病例是患者发现后就诊的。临床表现有鼻尖部发硬,皮肤发白或者发红,触压有痛感,透过皮肤可见家假体末端轮廓。如不及时治疗,假体将会突出外露。

图 / 即将发生假体外露

3、矫正方法

(1)假体尚未外露时,比较容易治疗。调整假体大小或长度,使假体不要达到外露的皮肤处。假体外露处皮下组织由于压迫损伤致变薄,移除假体时易发生塌陷。如用耳软骨等自体软骨移植物填充矫正,会因为变薄的皮肤而显现软骨轮廓,所以应该用真皮移植物加强变薄处的皮肤厚度。

(2)如果假体经皮肤或黏膜已经外露,应该取出假体,缝合修复皮肤黏膜。如皮肤或黏膜的缺损比较难修复时,应该通过换药来让伤口愈合,二期再进行修复手术。二次矫正手术多需切除瘢痕后修复或实行皮瓣移植。

一期缝合修复时,为了减小疤痕挛缩和塌陷的可能性,缝合的同时应用自体真皮组织加强穿孔处皮下组织。已经穿孔的病例,可以一期施行使用真皮脂肪瓣或自体组织移植物的鼻背部隆鼻术,但如需使用假体时应该间隔3~4个月后施行二期手术。穿孔的皮肤缝合修复后,远期可出现塌陷畸形,可能存在远期需要修复的可能。

七、假体的移动

1、原因

(1)假体植入于骨膜上

图 / 为植入骨膜上的假体移动

(2)假体植入到骨膜下,但骨膜薄弱,也会引起假体的移动。

2、矫正方法

植入到骨膜上的病例,于骨膜下制备新的假体腔,植入到骨膜下。

已经植入到骨膜下,单仍有移动的患者:

(1)可以将假体植入到包膜后层下。

(2)相比硅胶,膨体和鼻骨的接触紧密,又因组织长入致假体移动减少,所以可以用膨体代替硅胶来矫正假体的移动。

3、关于争议

膨体移植物的多孔性具有双重性。他允许受体纤维血管组织的长入,这样既能增加移植物的稳定性,又可以防止微小的活动,但就是因为这种微小的移动,才可能导致假体的挤出。

而硅胶是没有径隙的,虽然不会有潜伏细菌,但是也不会有组织长入,这样就会导致硅胶在腔隙内微小的移动,从而增加了漂浮、晃动、下坠、歪斜甚至撑破皮肤、假体外露、感染等的危险,不过也是因此没有组织长入,而更容易取出。

图 / 为硅胶划痕

有些医生为了防止硅胶假体的移动,在假体底部和侧面划痕、钻孔等,但这可能导致包膜厚度不均匀,若干年后自发性血肿,也增加了感染面积。

八、假体的歪斜

长表现为隆鼻手术后,受术者鼻梁轴线歪斜、鼻梁轴线偏移、鼻根部歪斜甚至有鼻中隔歪曲,鼻小柱歪斜等。

1、原因

(1)假体歪斜源于制备的假体腔不对称导致。从右侧鼻翼边缘切口制备的假体腔在鼻根部容易向左侧偏斜,所以应切开双侧制备假体腔。

(2)过宽的假体腔可能导致假体歪斜;相反,制备的假体腔如果正好大小,因不能确定左右对称性,术后可能出现假体歪斜。正确的做法是制备假体腔略大些,术后两周内如果发现假体歪斜,可以通过手法复位矫正。

(3)患者术前鼻背部不对称,例如鼻背向一侧歪斜,如雕刻假体时不给于适当调整,假体植入后容易出现假体歪斜。

2、矫正方法

(1)硅胶假体出现歪斜时,于歪斜对侧,沿包膜底部的边缘切开,制备适当的腔隙,以利于假体移位,推移假体至正中位置,加压包扎固定。这种方法简单而且有效。

(2)取出假体,在包膜后层下方制备新的假体腔,植入新的假体,是防止假体歪斜复发最安全、最有效的方法。如上(1)的描述,保留包膜而矫正假体歪斜的时候,被覆新假体腔的包膜和软组织左右侧存在差异,当发生挛缩时可导致歪斜复发,因此有些医生主张去除包膜。但是作者认为不能去除包膜的利弊。实际上歪斜很少复发,即使出现也是因为新的假体腔制备不准确,术后包扎及压迫时不确切所致。

(3)因膨体不形成包膜,所以膨体歪斜的矫正更简单。于歪斜对侧分离腔隙,用骨膜剥离子分离膨体和鼻骨的粘连,推动膨体至正确的位置调整。也可以视情况取出膨体,植入新的假体。

九、感染

文献报道假体并发感染的发生率高达5.3%,但作者认为术者之间有明显差异。

并发感染时需要取出假体,导致手术失败,并给医生和患者带来痛苦。另外鼻部整形手术后不仅有局部感染,还报道过并发毒血症、心内膜炎及脊髓炎等全身感染病例。

图 / 左为硅胶假体,右为膨体假体

1、原因

消毒不严格、出血及组织张力等为引起感染的原因。当患者抵抗力下降时,如吸烟及压力大等诱因下,容易并发感染。

2、预防

(1)将假体浸泡于抗生素溶液或碘伏溶液后使用。

(2)用抗生素冲洗假体腔,以降低感染的发生率。

(3)患者手术前后应该提高自身免疫力,增强体质。

(4)隆鼻术后,鼻部张力不应过大。

(5)急性期鼻炎患者应该推迟手术施行,特别是伴有鼻窦炎的患者应该高度注意。

(6)术后预防性应用抗生素。

(7)血肿是引发感染的重要原因。手术中严格止血,加压包扎。手术中出血比较多的患者可以引流1~2天,已经形成血肿的患者,待术后1周左右液化后抽出。

(8)骨膜相比皮下组织更厚而且坚韧,植入到骨膜下可降低感染发生率。质地硬、过大的假体因为损伤周围组织会增加感染发生率,应选用质地柔软、薄及大小适中的假体。

3、治疗

发生感染时,可以通过鼻腔内的小切口用抗生素溶液冲洗假体周围,并给于口服或静脉抗感染治疗。如经治疗1周无效时,需取出假体。感染迁延会并发挛缩、软骨和软组织损伤及形成瘘管。取脓性分泌物或组织液送检行细菌培养和药物敏感实验,对选用抗生素有指导意义。

取出假体后应间隔至少6个月以上施行二次收。利用自体组织施行二次手术,可以一期进行或2周后施行。

4、关于争议

长期以来,大多数认为膨体更容易引起感染,作者也曾犯了很长一段时间的错误,因为很少有文献直接对比他们短期和长期的感染率,而大多数患者启用膨体大多是因为此高感染率而放弃膨体。

其实如果手术医生都能严格遵守无菌原则,膨体和硅胶的感染率都是一样的,甚至撇除价格因素膨体而更具有优势。

(1)感染和假体面积有关

众多文献证明, 假体的感染率源于细菌的粘附。Brewer等的体外实验证明膨体粘附的细菌比硅胶少。Kieschel实验报道有孔的假体和无孔的假体感染率相同。Silistreli报道和周围纤维组织紧密的粘连和固定显著增强假体的感染力和抗排斥力,所以假体的表面面积和感染率成正比。

而植入前上膨体因为多孔,所以表面面积大于硅胶,所以感染率也因此大于硅胶。

不过膨体植入后由于纤维血管组织长入气孔,气孔消失,面积减小,而硅胶因为包膜将假体和周围组织隔离,没有形成粘连,面积不变。

所以你可以想象一下,当组织长入膨体微孔内部,膨体的面积是不是比硅胶小,而感染率是比硅胶低的呢?

(2)远期感染率

膨体的微孔大小为10~30μm,巨噬细胞(体内清楚细菌的细胞)30~40μm,细菌0.5~1.5μm,所以如果消毒不严格,假体微孔有细菌残留,而植入人体后,粘附的细菌很容易逃过免疫系统的监视,当患者免疫力降低时,细菌缓慢增值并诱发远期的感染和亚临床感染。

所以如果手术医生如果消毒不严格或者你选择了不正规的机构,初次使用膨体不可避免会频繁出现感染并发症。

十、异物反应

迁延反应复发生的局部肿胀,伴有局部发红,排除感染因素,多数是因为异物排斥反应所致,但是一般的排异反应很少,大概有3%的患者术后有轻重缓急不同的排异反应,在手术之前难以预料。

1、原因

(1)排异反应主要是因为在手术之前存在感染病灶,

(2)手术过程中消毒不严格,

(3)在手术之后护理不当,

如果患者在手术之后2周,从切口处流出淡黄色液体,局部红肿不明显或者无疼痛感,应当考虑为机体对植入的材料有排异反应,应当及时摘除假体,此外引起排异反应的原因除了患者的自身因素外,还与海域消毒方法、手术操作、手套异物等人为因素有关。

应当尽量避免,针对这类情况,整形医生应当采取隐蔽的鼻内侧切口,在手术之前,彻底清洗鼻腔,严格消毒,因为硅胶假体表面带有静电,容易吸附尘屑难以清除,在手术过程中注意对硅胶的清洗和消毒,在雕刻硅胶植入体时应彻底清洗手套表面的滑石粉,以免造成假体污染,对于感染现象,医生要严格无菌操作,避免感染的发生。

2、治疗

(1)一旦确诊为排异反应,立即手术取出植入的假体;对早期急性排异反应的患者可以经过原来的切口取出假体,清楚积血和渗出物等。配以少了的抗生素和地塞米松冲洗浅腔,缝合伤口,术后辅以抗炎治疗。

(2)对慢性反应的患者,皮肤已经破溃形成感染,溃疡面较大,假体已经破溃外露的,可经过破溃处取出假体,而破溃面积小的,需考虑尽量做隐蔽性切口,有利于破溃皮肤处理和愈合。清除时可应用刮匙搔刮,以清除炎性肉芽肿和渗出物,以抗生素和地塞米松液反复冲洗,溃疡边缘修剪后,由于皮肤缺损多和局部塌陷明显,缝合可致鼻根部变形,加之慢性感染时间长,因此用开发引流,让创面从深部向表面逐渐愈合的方法,尽量保持鼻部良好的形态。

十一、术后外观

因假体原因呈现术后外观,是指隆鼻术后让人察觉实施过整形手术的,显现皮下假体的轮廓,容易被人分辨出来。原因是多方面的。假体过高,呈现不自然外观,给人以术后外观感觉;因皮肤变薄、颜色改变致假体轮廓显现为呈现术后外观的常见原因;由于包膜挛缩等使假体两侧边界显现也是原因之一。多种原因共同作用,结果给人以术后外观感觉。解决方法是分析原因、对症治疗。对于皮肤变薄、颜色变化和假体轮廓显现的矫正方法在前文已有阐述。

1、类型

假体左右两侧边界的显现,可以分为以下5个类型:

(1)假体过宽

(2)假体过窄

(3)假体背侧雕刻成角

(4)皮肤变薄

(5)包膜挛缩

1~4型和假体种类无关,硅胶和膨体都可发生;5型只在使用硅胶假体时发生;1~3型和假体的雕刻技巧有关,和施术者的经验和审美观有密切关系。

2、矫正方法

假体设计得过宽或过窄,需要植入合适宽度的新假体代替。假体背侧雕刻成角时,也需植入新的假体。因皮肤变薄导致边界显现的矫正方法在前文已经阐述。

什么样的假体在术后不容易让人察觉

一般认为,膨体比硅胶较少出现皮肤变薄,不易被察觉,但不少的病例和此观点相反。

术后早期,膨体可能比硅胶显得更自然,不容易让人察觉,很少造成皮肤变薄。但经过一段时间后可能出现皮肤粘连,使边界显现,外形变得不自然。即使不形成包膜的膨体,也因为粘连、边界显现等原因,出现更不自然的外观。

总的来说,皮肤变色、变薄、边界显现,不是因为选用了某种假体,而是和鼻背抬高了多少、皮肤有多少张力和皮肤有多薄等有关。

假体的质地也是同理。质地软的硅胶不一定比质地硬的硅胶自然。只是,质地软的硅胶和鼻骨接触更紧密、固定更牢固,对周围软组织的刺激减少,降低了感染发生风险。

假体的质地和皮肤侧无关,和底部骨膜面的接触灭密切相关。质地越软,接触越紧密,移动减少,歪斜也会减小,但与皮肤的变色无明显关系。

即使使用超软型硅胶或膨体也不能解决皮肤变薄和发红等问题。为了使假体术后呈现自然得外观,要注意一下几个要素:

(1)假体的高度:假体越高,越有可能造成外观不自然。

(2)鼻背部的皮肤厚度:鼻背部皮肤薄的患者,更容易显现假体边界,呈现不自然的外观。

(3)鼻背部皮肤张力:皮肤张力和皮肤变色、发红密切相关,是不自然和让人察觉的原因。

(4)假体腔怕平面:假体和皮肤间的组织越多,越显自然。因此,我们采用筋膜包绕假体或再利用包膜。

(5)假体的形状:假体宽度和两侧倾斜角对自然得外观至关重要。

十二、形态不美观

鼻梁过高或过低,鼻梁过窄或过宽,额鼻角缺乏弧度,鼻体曲线不够显得生硬等形态不美观。

1、原因:

(1)施术者如果没有经过正规的审美知识学习,在术前设计和施术中就不能合理、正确的运营美学原理知识,必然导致术后效果不理想。

(2)面诊设计没有充分的交流沟通,患者没有明确自己期望的术后形态。

(3)施术者技术问题,假体雕刻不到位。

2、解决

主要还是在于患者面诊交联选择的时候,做好充分的准备,了解必备的鼻整形知识,如手术术式的大概方法、后遗症等。和手术医生充分说明自己期望的术后效果。

四、关于硅胶和膨体之间的其他争议

外形自然问题

很多人总是顾虑硅胶植入后导致的边缘轮廓显现、皮肤变薄等不自然。其实任何假体植入都可能导致外观上的不自然。

图 / 分辨为硅胶、膨体、硅胶膨体复合物植入后假体边界显现

上文也有说过,膨体植入后是不形成包膜,而是组织长入微孔内和皮肤形成粘连,长出现在2~5年后,膨体和皮肤粘连后失去原有的柔韧性,变得非常坚实,假体轮廓明显,皮肤颜色改变,不自然而呆板的外形更容易让人察觉。

而相反硅胶是形成的包膜,防止了假体和皮肤粘连,从而显得外形自然。

其实使用质地柔软的硅胶制作的假体末端,可以很好地顺应周围组织的形态变化,减少移位,减轻做面部表情时对皮肤的压迫和皮肤变薄,假体质地过硬、与鼻骨的附行力减低,可引起假体的移动和移位。

皮肤变薄、发红、假体轮廓的显现及外形不自然等症状,不是因为使用了某种假体所致,而是与鼻部皮肤厚度、皮肤张力及‘周围组织的粘连程度等因素有关,因此,患者不能固执的使用某一种假体,而应该结合医生的意见、假体的特性、自身情况选择适合自己的假体。

五、说了那么多,究竟是硅胶好,还是膨体好呢?

其实,上文也说过,没有任何一种假体是现在最理想的植入材料,每一种假体都有自己的优缺点,患者需要根据自身情况来选择。当然最好还是结合自体软骨或者是软组织进行复合隆鼻,能避免单纯假体植入带来的大多并发症。

参考文献:

[1]李战强主编.图解鼻整形入门[M].北京:人民卫生出版社,2011.12

[2]王炜主编.鼻整形美容外科学[M].杭州:浙江科学技术出版社,2011.4

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